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トップページ > 健康・福祉 > 高齢者支援 > 高齢者・障害者施設での新型コロナワクチン接種(書類作成要領)

高齢者・障害者施設での新型コロナワクチン接種(書類作成要領)

更新日:2021年04月21日

高齢者・障害者施設でのワクチン接種を希望するときは、以下の書類を作成してください。
注:このページには、高齢者・障害者施設の職員の方向けの内容(書類の作成など)を掲載しています。

接種予定者リスト(入所者)

下の関連ファイルから様式をダウンロードし、作成してください。
注:このリストは町に提出する必要はありません。接種人数の把握や管理に活用してください。

リストの記入方法(主な記入欄)

年齢

令和4年3月31日時点の年齢を記入してください。

接種券・予診票

手元に届いている場合は"○"を記入してください。
注:予診票が接種券と一緒に送付されていないときは下の関連リンクからダウンロードしてください。

意思確認

本人の接種の意思が確認できた場合に"○"を記入してください。
注:本人の意思表示が困難なときは、家族やかかりつけ医の協力を得て確認してください。

(住所が岡垣町にない場合) 住所地市区町村

接種券が届かないときの問い合わせに使用します。

接種日(1回目・2回目)

入所者の接種状況を確認するための項目です。
リスト作成時は記入する必要はありません。

高齢者施設職員の予診票付き接種券発行手続きのための「接種予定者リスト(職員)」

下の関連ファイルから様式をダウンロードし、作成してください。
注:医療従事者分でリストを作成している人が重複しないよう注意してください。

提出先・期限など

令和3年4月30日(金曜日)までに長寿あんしん課にメールで提出

  • メールアドレス:choju@town.okagaki.lg.jp
    注:上記メールアドレスは表示の都合上「@」が全角になっています。メールアドレスをコピーしてメールを送信するときは、「@」を半角に修正してください。

注:メールを送信するときは誤送信などがないように注意してください。
注:提出期限後、接種を受ける職員の数が増えたときも随時受け付けますが、できる限り速やかに提出してください。

その他

今回提供いただいた個人情報は、高齢者施設等従事者への優先接種以外には使用しません。

高齢者施設等における新型コロナウイルス感染症に係る予防接種人数報告

作成した上記の接種予定者リスト(入所者・職員)をもとに、説明会で配布した様式で人数をファクスで報告してください。
報告を受け付け後、日程を調整し施設に接種日をご連絡します。

  • ファクス番号:093-282-1299

お問い合わせ先

長寿あんしん課 長寿支援係
電話番号:093-282-1211(代表)
ファクス番号:093-282-1299

メールでお問い合わせ

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