トップページ > 新型コロナワクチン接種接種券送付申請フォーム（基礎疾患がある小児向け）

新型コロナワクチン接種接種券送付申請フォーム（基礎疾患がある小児向け）

更新日：2022年02月18日

基礎疾患がある小児向けの、接種券送付申請フォームです。
注：接種の予約は、接種券が届き次第別途行う必要があります。

対象者氏名（漢字）【必須】
対象者氏名（フリガナ）【必須】	カタカナで入力してください。
申請者氏名（漢字）【必須】
申請者氏名（フリガナ）【必須】	カタカナで入力してください。
生年月日【必須】	入力例:2011年5月1日→20110501
電話番号【必須】	入力例:0312345678
メールアドレス
確認用メールアドレス	確認のためもう一度入力してください
有している基礎疾患の区分（複数選択可）【必須】	1.慢性呼吸器疾患（気管支喘息はコントロール不良の難治性のもののみ対象） 2.慢性心疾患 3.慢性腎疾患 4.神経疾患・神経筋疾患 5.血液疾患 6.糖尿病・代謝性疾患 7.悪性腫瘍 8.関節リウマチ・膠原病 9.内分泌疾患 10.消化器疾患・肝疾患等 11.先天性免疫不全症候群、HIV感染症、その他の疾患や治療に伴う免疫抑制状態 12.その他の小児疾患（高度肥満・早産児・医療的ケア児・施設入所や長期入院の児・摂食障害） 13.海外での長期滞在を予定する者
主治医への相談【必須】	注：主治医への相談は必須ではありませんが、安全な接種のため可能な限り事前に相談してください。主治医と相談し、新型コロナワクチン接種に問題がないことを確認しています。主治医なしまたは新型コロナワクチン接種について確認していません。

新型コロナワクチン接種 接種券送付申請フォーム（基礎疾患がある小児向け）

新型コロナワクチン接種接種券送付申請フォーム（基礎疾患がある小児向け）